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国谈品种落地难题怎解?“医院——药店”双通道值得期许

2021-04-22

随着我国医疗体制改革的推进,国家医疗保障体系日益建立和完善。医保部门将越来越多的创新医药技术纳入报销目录,极大地缓解了民众对医疗费用的焦虑。
 
  近年来,医保部门对价格比较高的创新医药产品主要采取了谈判准入的方法,通过必要的筛选、测算、谈判,优选医药产品,降低支付价格并纳入医保报销。很多人都觉得,新药纳入医保目录就意味着“完满的结局”:今后医生可以更充分地处方使用、患者可以获得费用报销、厂商产品销量也会有显著提升,多方共赢。但在现实中,获得医保准入的新药并不一定会很快获得临床应用,医院药店中也有可能拿不到这些药,或者拿到了暂时无法获得报销,一段时间以后,有些医保谈判药的情况可能还是如此尴尬,如果是这样,谈判药品进入医保报销目录的惠民效果就会打折扣。
 
  国家医保谈判药品的后续落地问题,近些年来一直存在。业界逐步意识到,药品通过医保谈判进入报销目录,还需厘清各项制度,协调多方利益,纳入医保目录不是结束,而是新的开始。
 
  梳理医保谈判药品的后续落地流程会发现,影响相关进展的环节主要来自跨部门政策衔接、地方医保的具体制度安排,以及医疗机构、药店经营管理等方面的考量。
 
  充分考虑政策衔接
 
  目前,新药谈判准入是医保部门推进的工作,药品纳入报销目录后,医保部门内部的政策相对容易协调。例如在医保总额控制、次均费用控制等方面,可以对谈判药品进行特殊规范。但跨部门的政策,就有需要再协调的地方,例如药占比控制、基药使用数量、医院经营绩效考核等。
 
  政策协调工作近年来已有长足进展。2019年底,《国家医保局、国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》就明确提出,“不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品的配备使用”,为医疗机构减少了羁绊,推动了谈判药品的落地应用。
 
  另一方面,由于跨部门都有多项政策需要发布,互相交错互动,即使没有直接影响,间接影响也是有可能存在的。例如卫健部门强调基药的配备使用比例,如果叠加了医保集采药品的约定量要求,就可能对谈判药品的使用产生一定影响。因此,跨部门之间的政策衔接需进一步深化。
 
  地方制度安排与管理权衡
 
  地方医保对于谈判药品的制度安排,是其能否顺利落地的重要因素。
 
  新药的谈判准入是国家医保开展的工作,因此也被称为“国谈药品”,但我国医保体系中地方医保掌握着本地区的医保资金,是医保报销支付的实操部门,谈判药品往往是费用和价格较高的品种,如果地方医保资金紧张或对药品费用控制措施(尤其是门诊)较为严格,就有可能对谈判药品的落地应用产生影响。
 
  为推进地方医保的配套措施,国家医保局多次发布相关工作方案,要求地方将谈判药品“及时在采购平台挂网,组织医疗机构采购;及时调整更新医保信息系统,制定结算管理办法;积极探索符合本地实际的支付方式”等。不过,由于各地情况不同,面临的约束条件各异,因此,在实行国家层面相关要求时,各地医保都会进行谨慎的制度安排和管理权衡。
 
  目前有一些研究提示,我国各地医保对于国家谈判药品的落地实施采取了多样化的路径选择和综合性的管理措施:
 
  有些地方将谈判药品纳入常规乙类目录管理,与其他目录内药品一视同仁;有些将其纳入门诊慢性病特殊病目录管理,给予更高的报销金额限制;有些将其纳入单独支付管理,实施单独的报销政策;有些纳入门诊按病种支付管理,进行打包支付……当然,大多数地区采用复合管理措施,基于谈判药品不同的特点,将之分别归入不同类别,分类管理。
 
  在各地医保建立当地支付方式的同时,管理部门大多采用定点定员的管理办法,对谈判药品的处方和使用进行规范。很多地区要求,谈判药品必须在定点医疗机构或定点药房销售使用,必须由定点医师开具处方,患者的适应症必须有严格的限制等等,形成“三定、四定、五定”的管理规范。
 
  显然,对于医保谈判药品全面细致的管理,地方上规范了其处方应用,保护医保基金安全。同时加大了管理的难度,对谈判药品落地应用提出了一定挑战。
 
  在医疗机构落地的难题
 
  上述管理部门的政策设计,最后都要落实到医疗机构的具体工作中,由于医疗机构有其复杂的经营管理考量,因此,医保谈判药品的落地应用,往往在医疗机构中体现得最为复杂。
 
  一方面,各医疗机构对于自家的用药目录都有严格的管理要求。通常,规模在1200~1500种左右。相比近3000个品种的医保药品目录,本来就有所取舍,并非所有医保目录药品都在医院用药选择范围之内。同时,医院对院内用药目录的调整有具体规范,需要召开药事会议进行论证分析、谨慎选取,并非纳入了医保目录就一定会纳入医院目录。如果有纳入了医保目录就一定在院内可以处方使用的想法,是忽视了医疗机构具体管理规范的一厢情愿。
 
  另一方面,虽然临床工作中对纳入医保的谈判新药是持欢迎态度的,但医院的经营管理也有具体考量。有些谈判药品所针对的是少见甚至罕见疾病,临床用量较少,医院不太可能大批量提高采购,在真正需要时进行临时采购更符合管理需求。当然,医疗机构对临时购药的管理也很严格。
 
  同时,虽然医保和卫生部门都提出,不能以费用控制政策为由限制谈判药品的使用,但这些控费政策的效果都是广泛而真实存在的,新的控费措施(例如DRG、DIP)也正在推进路上,医院在经营管理中,为安全起见,不会对哪种药品大开方便之门。
 
  还有一个容易被忽视的问题,就是药品适应症的限制。谈判药品往往是新药,其药品说明书上的适应症限制写得比较明确,医保准入时,也会参照说明书和临床专家意见,对适应症范围进行明确规范。到了临床应用中,医生面对的病情复杂多样,难以完全对应医保目录中记载的适应症限制,这就使得医生在处方使用时面临后续被拒付或处罚的风险。
 
   “医院-药店”双通道建设
 
  可见,在主管部门针对谈判药品落地应用进行了多种制度设计和安排之后,到了医疗机构经营管理层面,依然面临一些绕不开的困惑,亟需纾困。而由于医疗机构情况复杂,面临诸多管制措施,因此也有不少专家学者提出通过药店途径来推广谈判药品,即建立“医院-药店”双通道机制。
 
  据悉,一些地方已在积极推进谈判药品在药店途径的落地。不过,在具体推行中,药店途径同样面临挑战。
 
  一方面,药店销售和推广医保谈判药品,需要建立完善的管理制度,与医院、医保进行对接。另一方面,由于谈判药品的限制较多,大多用量有限,而医院处方外配尚未形成大规模态势,所以,药店销售谈判药品的预期数量和收益目前来说还有局限,其经营积极性还有待调动。要建立“医院-药店”双通道推进谈判药品的落地,也需进行更细致的制度设计。
 
  小结
 
  我国医保部门通过谈判准入的方法将创新药品纳入医保目录,既降低了药品价格,又使患者能够获得费用报销,利国利民。好的政策要真正落地实施,还需梳理相关制度,有更优的政策设计和强有力的政策实施,协调各方利益。寄望我国医保谈判药品后续落地机制能够更加完善,为提高我国民众的医疗保障水平发挥更大效用。

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